Современный психоанализ шизофренического пациента

В данной статье мы рассмотрим особенности психоанализа шизофренического пациента в изложении Хаймана Спотница в книге «Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники»¹.

В своей книге «Современный психоанализ шизофренического пациента» Хайман Спотниц обратил внимание, что при применении терапевтических принципов, обозначенных З. Фройдом, поведение анализанда начинает указывать на то, что он не поддаётся психоаналитическому воздействию. Если совсем коротко, то когда шизофреническому анализанду помогают развить трансфер, он оказывается пропитанным враждебностью, даже когда это скрыто за приятным или индифферентным чувством. Он начинает ненавидеть аналитика и противостоит его воздействию. Спотниц писал:

«Если шизофренический пациент эффективно лечится в соответствии с только что описанными терапевтическими принципами, то психодинамика процесса выздоровления отличается от той, которая безоговорочно выражена в базовой теории аналитической техники. То, что обычно рассматривается как средняя фаза анализа, не начинает развиваться до тех пор, пока нарциссический трансфер не развернётся, а объектный трансфер не установится. Хотя подходы, используемые в лечении временами всё ещё требуются, лечение по своей сути сходно с лечением психоневротического пациента, после того, как объектный трансфер стабилизируется. Последовательность событий, которая имеет место в ходе лечения, выражена в нижеприведённой схеме:

Развивается и анализируется нарциссический трансфер (молчаливо).
Изучаются попытки пациента войти в контакт с аналитиком, чтобы определить их источник и историю, а также решается вопрос, как необходимо контролировать интенсивность сопротивления.
Признаётся и анализируется нарциссическое контртрансферное сопротивление.
На нарциссическое трансферное сопротивление эффективно воздействуют посредством присоединения к резистивным попыткам пациента установить контакт.
Прорабатывается нарциссическое трансферное сопротивление.
Развивается и изучается объектный трансфер.
Признаётся и анализируется контртрансферное сопротивление.
Интерпретируется объект-трансферное сопротивление.
Прорабатывается объект-трансферное сопротивление.
Разрешается сопротивление к окончанию лечения.

Понятно, что лечение подобного рода нелегко предпринять. Нарциссическая защита сдерживает контролирующие силы, которые могут быть взрывоопасными, как динамит при неумелом обращении, силы, которые могут детонировать в отношениях без вреда для каждой стороны»².

Далее из текста мы узнаём, что непосредственное высвобождение эфферентных импульсов шизофренического анализанда в моторную активность характеризует более примитивный способ функционирования. Единственным «специальным механизмом», имеющимся в распоряжении аналитика для воздействия на шизофренического анализанда, чтобы отказаться от моторной активности и разряжать его психологическую энергию в вербальную активность является, в порядке регулярного исполнения, приведение его тела в состоянии покоя и говорение. Хайман Спотниц пишет: «Это всё равно, что просить его вести себя подобно ребёнку, спокойно лепечущему в своей кроватке. Любой растущей личности трудно ангажироваться таким образом, когда она начинает лечение. Шизофренический пациент специально борется против переживания и перевода своих примитивных чувств в вербальные символы. Чтобы помочь ему ослабить его патологические защиты, распоряжения повторяются насколько это необходимо. Аналитик не диктует в абсолютном смысле слова; он является, в сущности стратегическим наставником, который воздействует способом, необходимым для того чтобы облегчить коммуникацию.

В результате, пациент узнаёт – обычно к своему удивлению — что его нарушения пунктов соглашения не рассматриваются как основания для прекращения лечения. Оно продолжается до тех пор, пока он предпринимает всякое сознательное усилие, чтобы функционировать в духе соглашения и позволяет аналитику помогать ему отказываться от саморазрушающего поведения.

Относительно небольшие ляпсусы, такие, как нечастые опоздания на сессию менее чем на десять минут, не расцениваются как некооперативное поведение в рудиментарных отношениях. Погрешности в выполнении, которые совершаются впервые, являются тем, что существенно превышает нормальный ранг отклонений.

Патологические, часто ритуалистические отступления от пунктов контракта, такие как крайнее затягивание сессий или повторяемое потворство в некоторых формах эксплозивного поведения исследуются с пациентом. Более фиксированные паттерны требуют большей помощи для того чтобы он отказался от них.

Темп, в котором он обучается отказываться от них, регулируется его непосредственной способностью кооперироваться. Пациент, например, может поздно приходить или раньше уходить, однако его заставляют признать самодепривирующую природу такого поведения, потому что установлена стандартная продолжительность сессий и потерянное время не использовалось. Когда он отсутствует по неизвестной причине, чтобы затем появиться в пределах первой четверти часа сессии, аналитик звонит ему по телефону, помогая таким образом кооперироваться.

Пациент скорее может открыто не повиноваться или протестовать, чем подчиняться правилам контракта. Когда он так поступает, его учат что желательны вербальный протест или неповиновение, а протестное или вызывающее поведение — нежелательны»³.

В ходе структурного интервью желательно не предоставлять информацию анализанду о продолжительности, эмоциональных столкновениях, трудностях, или ожидаемых результатах лечения. Противопоказаны обещания, ясные или подразумеваемые, успешного результата. Заверения такого рода имеют разные последствия, которые трудно предсказать во время первой встречи. В случае заключения психоаналитического контракта на первых сессиях для себя надо иметь в виду, что он является предварительным в том смысле, что отношения устанавливаются на экспериментальной основе для того, чтобы проверить способность аналитика продуктивно работать с анализандом. Испытательный период обычно продолжается около шести недель.

Что касается частоты встреч и оплаты, Спотниц пишет об этом так: «Моя собственная практика показала, что начинать лечение лучше с частотой одна сессия в неделю, и, в течение первых нескольких месяцев, исследовать оптимальный темп ведения случая. Если же становится очевидным, что одна сессия в неделю не обеспечивает достаточного контакта, у пациента спрашивают его мнение об этом… Идеальным гонораром является тот, который он может регулярно платить из своего заработка»⁴.

Особое внимание уделено пропускам и опозданиям. Выше уже было написано про звонки-напоминания психоаналитика, однако сессии, пропущенные из-за физической болезни, обычно не оплачиваются. Анализанда, который заранее звонит и сообщает что у него в этот день температура 38 градусов или выше, инструктируют оставаться в постели. Тем не менее, если сессии были пропущены по немедицинским причинам, а аналитик был оповещён об этом менее, чем за 24 часа до этого, они оплачиваются, несмотря на то, что время аналитика могло быть предоставлено кому-либо ещё. «Такой политики твёрдо придерживаются, особенно когда пациент звонит за 23 часа 59 минут и сообщает, что он не может прийти. Непредвиденные случайности и стихийные бедствия не исключаются, хотя дополнительная сессия может быть предложена пациенту бесплатно после того, как он вербализует своё негодование по поводу оплаты того времени, которое он пропустил»⁵. В общем и целом, анализанду можно сказать, что он должен оплачивать все пропуски по немедицинским причинам, хотя по прошествии времени контракт можно дополнить, сообщив, что если его время занимается другим анализандом, то он не оплачивает его.

Лечение автоматически не прекращается из-за того, что анализанд не может за него платить. Если он захочет уйти из-за недостатка средств, его сопротивление будет носить финансовый характер до тех пор, пока он не станет способным возобновить оплату, может быть, начав работать. Если, с другой стороны, он чувствует что имеет право на такое соображение, прерывание лечебных сессий, по крайней мере на это время, может вполне иметь место. Анализанду, который говорит что должен отложить оплату на длительный срок, из-за того, что он только что вложил несколько миллионов рублей в новый автомобиль, можно будет посоветовать прервать лечение до тех пор, пока у него не появятся деньги, чтобы платить за него в обычном порядке.

Из существенных особенностей нужно знать, что анализандам разрешено звонить аналитику в перерывах между сессиями, но в последующем, когда мысль о том, что аналитик будет принимать их звонки, высказана, или при злоупотреблениях, инструктируют не звонить ни при каких обстоятельствах. Например, одна из пациенток Спотница после такой инструкции и последующего выражения своего негодования сказала, что запрещение помогло ей контролировать её импульсы звонить. Тем не менее, на письма или сообщение в мессенджерах от анализанда во время отпускного периода, отвечают как можно быстрее до наступления ближайшей сессии.

Семейные консультации продолжаются на протяжении всего лечения. Спотниц указывает, что в лечении взрослых, в такой же мере, как детей и подростков, тактичное ведение семьи обычно облегчает наступление улучшения у анализанда⁶. С разрешения анализанда члены семьи могут советоваться с аналитиком всякий раз, когда они этого захотят. Разумеется, никакая информация, раскрываемая анализандом в его сессиях, не сообщается членам его семьи без его ведома и разрешения.

Спотниц пишет, что первичная опора на интерпретативные процедуры является отличительной характеристикой его классического метода. Однако инсайта через слова, самого по себе, недостаточно для того чтобы пробудить воспоминания-образы и ему можно будет помочь пережить эти взаимодействия символически. Изучение развития нарциссического трансфера и контртрансфера помогает терапевту реконструировать объектные отношения довербального периода. Основной принцип работы — получить вербальную коммуникацию, сократив цель: сделать бессознательное сознательным⁷.

Говоря о негативном трансфере, необходимо упомянуть, что интервенции в начальной фазе лечения строго ограничиваются, первично руководствуясь при этом потребностью управлять уровнем фрустрации. Хронические и относительно стойкие защиты временами могут кратко исследоваться, однако другие препятствия к коммуникации требуют лишь небольших комментариев. Между тем, пишет Спотниц, для того, чтобы обеспечить вербализацию негативных чувств, аналитик ограничивает свои интервенции чтобы проработать трансферные сопротивления, которые мобилизуются стрессами взаимоотношений⁸.

В психоанализе особое внимание уделяют сновидениям. Однако, нa ранней стадии взаимоотношений сновидения исследуются первично как источник информации по проблемам, которые пациент не описывает сознательно. Их лучше рассматривать как часть общего сообщения сессии. Любую вещь, о которой анализанд сообщает во время сессии, рассматривают как ассоциацию к сновидению. Формальную интерпретацию сновидений начинают позднее в лечении, когда эго и объект станут ясно различаться.

В процессе работы с шизофреническим анализандом необходимо учитывать различного рода сопротивления: это сопротивление аналитическому процессу, сопротивление совместной работе и сопротивление окончанию терапии. Такой анализанд испытывает огромное нежелание вербализовать враждебность к благодетелю, а кроме того, если он чувствует, что его «толкают» вперёд, активируется лечебно-деструктивное сопротивление. Анализанд просит сообщений, которые должны помочь ему вербализовать спонтанно и открыто непосредственные препятствия к сотрудничеству. Спонтанные заявления разумно сотрудничающего пациента обычно включают пять тем в сессии: текущая активность; прошлые события; сексуальная жизнь; сновидения и фантазии; и то, что происходит в лечебных взаимоотношениях⁹. Он проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения отношений, поэтому даже до планируемого отпуска терапевта его предварительно уведомляют заранее, а также повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы.

Выздоровление не означает, что исчезнут все трудности, или что новые проблемы не встретятся в будущем. Однако пациент теперь способен справляться с проблемами как цельная личность. Значительно возросли его способности к самореализации и счастью, и он может переносить воздействие травматических событий с большой гибкостью. Он развил выдержку и понимание для того чтобы принимать и разрешать психологические конфликты обычных размеров.

Постепенно анализанд выздоравливает. Полностью выздоровевший, он уже может воспринимать аналитика как человеческое существо, способен понимать и описывать его недостатки, конструктивно критиковать лечебный процесс, предлагать усовершенствования в применяемом подходе. В заключении Спотниц пишет, что если позволить анализанду поступать подобным образом, пациент может описать факторы, которые привели его к болезни и идентифицировать то, что явилось сущностью для его прогресса. В дальнейших аналитических отношениях можно видеть эмоциональную эволюцию человеческого существа и видеть как он, в конечном итоге, достигает богатой «оркестровки» зрелой личности¹⁰.